Jose Helios
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 |  Tema: Evaluación y manejo del paciente con conducta suicida en el servicio de urgencias.  Jue Dic 10, 2015 6:17 pm | |
| El triaje de pacientes con conducta suicida:
La forma de presentación en un servicio de urgencias de los pacientes con conducta suicida es muy heterogénea, abarcando desde los que presentan una situación de compromiso vital, hasta los que debido a su trastorno mental pueden intentar huir del centro.
Las dos primeras medidas que deben adoptarse ante un paciente con conducta suicida son una evaluación inmediata de su situación clínica y la instauración de un tratamiento eficaz que minimice el riesgo de muerte o discapacidad. En líneas generales, la asistencia inmediata y de calidad está garantizada en los pacientes más graves, pero a medida que disminuye el grado de urgencia, la inmediatez y la calidad se hace más dependiente de una adecuada relación entre la oferta y la demanda.
Lo más frecuente es que la conducta suicida no requiera una atención inmediata, por lo que, independientemente del sistema de triaje que se utilice y para concretar lo máximo posible el grado de necesidad de una atención inmediata, se deberían contestar las siguientes preguntas y documentarlas adecuadamente:
1) ¿El paciente se encuentra bien físicamente para poder esperar?
2) ¿Existe riesgo inmediato de suicidio?
3) ¿Se deben tomar medidas de vigilancia del paciente?
4) ¿Puede esperar el paciente hasta ser visto por el médico?
Horowitz desarrollaron el Cuestionario de riesgo de suicidio (Risk of Suicide Questionnaire, RSQ) con el objetivo de detectar el riesgo de conducta suicida en niños y adolescentes por parte de personal no especializado. Su versión original en inglés demostró ser un instrumento con alta sensibilidad y especificidad. Su versión en castellano, validada con niños y adolescentes mejicanos, obtuvo una moderada consistencia interna y una correlación moderada-alta con constructos que se vinculan con el riesgo suicida, como la desesperanza. Consta de 14 preguntas tipo Lickert de 7 puntos (a mayor puntuación, mayor riesgo suicida) y existe una versión breve con tan solo cuatro ítems relacionados con la conducta suicida actual, ideación y conducta autodestructiva pasadas y factores estresantes actuales.
No obstante, este cuestionario ha sido utilizado también por profesionales de enfermería para detectar el riesgo de suicidio de adultos y de adolescentes que acuden a un servicio de urgencias.
Basado en el cuestionario de Horowitz también se ha elaborado una herramienta de 14 ítems para el triaje del riesgo de suicidio, específica para pacientes de edad pediátrica.
En la atención al paciente con conducta suicida, el objetivo fundamental del triaje sería que todos los pacientes fuesen catalogados al menos en el nivel 3 (amarillo) del Sistema de Triaje de Manchester, es decir que se asegurase su atención dentro de la primera hora de su llegada al servicio de urgencias. Para ello se propone la versión breve del cuestionario de Horowitz para ser formulado por el personal encargado del triaje en el servicio de urgencias a aquellas personas que acuden por conducta suicida y en las que no existe una afectación grave de su condición física. Tomando como referencia el artículo de Dieppe, se han asignado unos códigos de colores de manera que, dependiendo de las respuestas, los pacientes serían clasificados con los códigos amarillo o naranja (figura 2).
¿Qué hacer con un paciente con conducta suicida que desea abandonar el servicio de urgencias antes de ser valorado?
Si un paciente con una conducta suicida desea marcharse antes de haber sido realizada una evaluación de su estado y son infructuosos los intentos de persuasión para que permanezca en el servicio de urgencias, se deberá intentar valorar al paciente lo antes posible y si es necesario tomarlas medidas que se consideren oportunas, especialmente si la persona continúa expresando intencionalidad suicida. En algunos casos (riesgo de auto o heteroagresión) se habrá de valorar, incluso, la idoneidad de utilizar medidas de contención. Es importante tener en cuenta que los pacientes que abandonan el servicio de urgencias antes de una adecuada evaluación, tienen un alto riesgo de repetición de su conducta suicida.
En los casos en que los pacientes se nieguen a recibir tratamientos que potencialmente pueden salvarle la vida, será muy importante realizar una evaluación de la competencia para la toma de decisiones.
Al abandonar el hospital el paciente debería recibir por escrito, tanto el plan de tratamiento y seguimiento en la unidad salud mental, como aquella información necesaria acerca de cómo recibir ayuda futura.
Evaluación del paciente con conducta suicida
Una adecuada atención a los pacientes con conducta suicida sólo puede conseguirse mediante la coordinación de todos los profesionales que intervienen en su atención. Con frecuencia, los pacientes que acuden a un servicio de urgencias son valorados en un periodo corto de tiempo por diferentes profesionales, en un entorno de prisa y en ocasiones algo caótico y en lugares poco apropiados y sin intimidad, lo que no contribuye a una evaluación sensible de los problemas de salud mental de un determinado paciente.
Por lo que respecta al médico de urgencias hospitalarias, además de valorar las alteraciones de la condición física, deberá realizar siempre una evaluación psicopatológica y social básicas, incluyendo una evaluación de las necesidades (identificación de aquellos factores psicológicos y del entorno que podrían explicar la conducta suicida) y del riesgo (identificación de una serie de factores que predicen la conducta suicida).
Las competencias de los médicos de urgencias hospitalarias en la atención a un paciente con conducta suicida, serían las siguientes:
- Desarrollo de una correcta anamnesis con especial énfasis en:
• Antecedentes personales y familiares de trastornos mentales
• Antecedentes previos de conducta suicida (individual y familiar)
• Abuso de alcohol o drogas
• Situación personal, social y eventos estresantes
- Evaluación de la existencia de alteración del nivel de conciencia y de si afecta a su capacidad mental
- Evaluación de enfermedades mentales graves
- Evaluación del éstado de ánimo
- Presencia o ausencia de pensamientos y planes de suicidio
- Evaluación del intento de suicidio: motivación, características y gravedad del intento y uso de métodos violentos.
- Valoración del riesgo de suicidio inmediato
- Valoración de la capacidad de otorgar un consentimiento informado
- Determinación de cuando es necesaria una evaluación especializada
- Disposiciones específicas para el seguimiento, en caso de no derivar al especialista.
La identificación de los factores (ver apartado 4) que aumentan o disminuyen el nivel de riesgo suicida futuro es de gran importancia, ya que el nivel de riesgo aumenta con el número de factores presentes, si bien existen algunos con mayor peso específico que otros.
Otro importante predictor es el grado de letalidad del intento de suicidio. Así, se ha visto que la utilización de métodos de intento de suicidio diferentes a la intoxicación medicamentosa o a la realización de heridas incisas, particularmente el ahorcamiento, se relacionó fuertemente con un posterior suicidio consumado. Este hecho debería tenerse en cuenta a la hora de evaluar el riesgo de suicidio y la planificación de la atención después de una conducta suicida.
La evaluación de un paciente con conducta suicida no siempre se realiza correctamente. Así, en un estudio realizado en España se observó que únicamente en el 22,5% de los informes de atención a pacientes con conducta suicida se cumplimentaban adecuadamente siete indicadores considerados de calidad (antecedentes de atención psiquiátrica, intentos de suicidio previos, apoyo social o familiar, ideación suicida, planificación suicida, reacción frente al intento y grado de daño médico como resultado del intento).
Una forma de mejorar dicha evaluación sería a través de la cumplimentación sistemática de aquellos datos considerados más relevantes, utilizando preferiblemente formatos estandarizados y documentando correctamente toda la información anterior en la historia clínica.
Evaluación por parte del especialista en salud mental:
En general se acepta que los pacientes con un intento de suicidio deben ser valorados por un psiquiatra antes de ser dados de alta del servicio de urgencias. Por ello es esencial que dichos servicios tengan acceso a especialistas en salud mental para poder llevar a cabo una adecuada valoración psiquiátrica. Dada la complejidad de la etiología y de la respuesta a dar a estos pacientes y a sus familiares, en aquellos servicios en donde se disponga de otros profesionales para la atención urgente, como trabajador social y psicólogo clínico, sería deseable desarrollar un modelo de respuesta multidisciplinar e integrador que atienda a todas estas demandas.
La evaluación de un paciente con conducta suicida por parte de un especialista en salud mental puede hacerse en el propio servicio de urgencias o posteriormente en una consulta externa. En el caso de que el paciente no sea evaluado por el especialista en el propio acto de atención urgente, deberán registrarse las razones en la historia clínica.
La derivación al especialista deberá realizarse cuando el paciente esté plenamente consciente y pueda llevarse a cabo una adecuada valoración psicopatológica.
Las competencias de los especialistas en salud mental serían las siguientes:
– Realizar una aproximación diagnóstica
– Evaluar conductas suicidas de repetición
– Establecer un plan de observación e intervención sobre el paciente
– Contactar con los servicios adecuados en aplicación del plan acordado
– Establecer qué pacientes tienen mayor riesgo de auto o heteroagresividad, por lo que deben ser más vigilados
– Implementar los planes de tratamiento incluyendo las intervenciones psicofarmacológicas, psicoterapéuticas y sociofamiliares.
Lugar de realización de la evaluación y medidas de seguridad
La evaluación deberá realizarse en un ambiente de privacidad, confidencialidad y respeto. De ser posible debería existir un espacio específico para estas situaciones y disponer de un adecuado sistema de seguridad: la puerta debe abrir en ambos sentidos y no debe poder cerrarse desde el interior.
A los pacientes se les debe pedir que entreguen todo objeto potencialmente dañino, como objetos punzantes, cinturones, hojas de afeitar o cordones. No debe haber medicamentos al alcance del paciente. Si la persona tiene un arma peligrosa y no está dispuesta a entregarla, debe avisarse al servicio de seguridad y/o la policía. Debería existir un protocolo específico de cómo registrar y retirar objetos potencialmente dañinos a estos pacientes.
Actitudes de los profesionales de urgencias ante la conducta suicida
Cualquier persona que habla de suicidio debe ser tomada siempre en serio. La gran mayoría de personas que se suicidan han expresado previamente ideas de suicidio o han mostrado signos de alarma a familiares o profesionales
Una revisión sistemática de estudios cualitativos indica la existencia de una actitud negativa o ambivalente de los profesionales de los servicios de urgencias y unidades de cuidados intensivos hacia los pacientes atendidos por intento de suicidio.
Una posible explicación podría ser que la formación de los profesionales de los servicios de urgencias de un hospital general suele estar enfocada fundamentalmente hacia el diagnóstico y tratamiento de patologías somáticas, por lo que en ocasiones, los pacientes con sintomatología psicológica pueden producir sensación de impotencia y generar actitudes negativas o de indiferencia. Además, el estrés del trabajo incrementa esta actitud negativa hacia los pacientes con intentos de suicidio, sobre todo hacia aquellos con intoxicaciones medicamentosas repetidas.
Las personas con conducta suicida reiterada pueden provocar actitudes equivocadas en el personal sanitario que dificulten el posterior manejo de la conducta suicida. La persona que amenaza su vida ha de ser considerada, siempre y sin excepciones, como alguien que siente que tiene un serio problema, a quien hay que tratar del modo más adecuado y ayudar en la medida de lo posible.
Esta necesidad de una actitud adecuada del personal sanitario puede verse comprometida por ciertos pacientes, que para obtener algún beneficio, aducen ideas de suicidio o amenazan directamente con suicidarse si no se hace lo que piden (ingresar, obtener una baja laboral o una incapacidad, recuperar una pérdida afectiva, etc...). Son situaciones delicadas que desafían la pericia del profesional para prevenir la conducta suicida, cuyo riesgo puede ser subestimado y, además, evitar el refuerzo de una conducta disfuncional, con su consiguiente reiteración.
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