Los profesionales de atención primaria tienen una extraordinaria importancia a la hora de la evaluación y manejo de la conducta suicida, debido a la relación de confianza que habitualmente tienen con sus pacientes y que en la mayoría de las ocasiones han desarrollado a lo largo de los años. Antes de un suicidio es frecuente el contacto previo con el médico de atención primaria. Así, el 75% de las personas han contactado con su médico en el año anterior a dicho episodio y el 45% en el mes anterior, mientras que sólo uno de cada tres lo han hecho con su servicio de salud mental en el año anterior y uno de cada cinco en el mes anterior.
La tipología de los pacientes que se evalúan en este ámbito puede ser de tres tipos:
1) aquellos que han sobrevivido a un intento de suicidio
2) los que acuden a la consulta manifestando idealización suicida
3) los que tienen idealización suicida pero aún no la han manifestado verbalmente.
Por otra parte, la atención sanitaria proporcionada en atención primaria dependerá de factores como el ámbito asistencial (zona rural o urbana), la experiencia de los profesionales sanitarios implicados y el conocimiento previo del propio paciente.
1)¿QUÉ HACER?
– Escuchar, mostrar empatía y mantener la calma
– Mostrar apoyo y preocupación.
– Tomar en serio la situación y evaluar el grado de riesgo
– Preguntar acerca de los intentos previos
– Explorar posibilidades diferentes al suicidio
– Preguntar acerca del plan de suicidio
– Ganar tiempo, pactar un “contrato de no suicidio”
– Identificar otros apoyos
– Restringir el acceso a medios letales
– Comunicación entre profesionales
– Si el riesgo es alto, permanecer con la persona.
2)¿QUÉ NO HACER?
– Ignorar la situación
– Mostrarse consternado
– Decir que todo estará bien
– Retar a la persona a seguir adelante
– Hacer parecer el problema como algo trivial
– Dar falsas garantías
– Jurar guardar secreto
– Dejar a la persona sola.
Los puntos más importantes a evaluar en un paciente con ideación suicida son:
– Evaluación de los factores sociodemográficos
– Trastornos mentales asociados
– Intentos previos
– Antecedentes familiares de conducta suicida y de trastorno mental.
Si el paciente tiene ideación y/o planificación suicida será necesario graduar el nivel de riesgo de la persona que potencialmente pueda presentar conducta suicida.
A la hora de intervenir en estos pacientes, será necesario:
– Prescribir fármacos potencialmente seguros en caso de sobredosis
– Prescribir envases con el menor número de comprimidos posible
– Pactar unas medidas de contención con el paciente y su familia:
• Explicar a los familiares la necesidad de control y administración de la medicación así como de su custodia.
• Acompañamiento constante por parte de familiares así como restricción de acceso a métodos letales, en particular al ideado.
• Aceptación por paciente y familia del seguimiento y derivación a servicio de salud mental.
En muchas ocasiones, los pacientes que desean suicidarse pueden negar deliberadamente estas ideas. Así, ante cambios súbitos en la actitud de la persona evaluada (por ejemplo, un paciente agitado que súbitamente se calma, pasar de no colaborar a hacerlo, etc.) habrá que considerar que pueda tratarse de una mejoría engañosa o falsa y que haya tomado la decisión de suicidarse.
3)Evaluación de la conducta suicida en atención primaria:
Tras un intento de suicidio deberán valorarse, en primer lugar, las condiciones físicas del paciente y decidir sobre la necesidad de derivación a un centro hospitalario para el tratamiento de sus lesiones.
Si la derivación por este motivo no fuera necesaria, será preciso evaluar la capacidad mental, la existencia de enfermedades mentales graves, el estado de ánimo y realizar una valoración psicosocial que incluya la evaluación de necesidades (identificación de factores de riesgo psicológicos y del entorno que puedan explicar dicho intento) y del riesgo de futuros episodios (identificación de una serie de factores predictores de la conducta suicida).
Es importante realizar entrevistas tranquilas y abiertas en un lugar apropiado, caracterizadas por un nivel adecuado de privacidad y empatía, que faciliten la expresión de la intencionalidad suicida. En caso de episodios repetidos no se deberá minimizar el riesgo.
Los puntos más importantes a evaluar serían los siguientes:
– Características del intento: peligrosidad objetiva y percibida por el paciente, objetivo de la conducta, planificación, posibilidad de rescate, deseos de morir, apoyos externos, actitud postintento.
– Intentos autolíticos previos.
– Evaluación de factores sociodemográficos.
– Trastornos mentales asociados.
– Antecedentes familiares (intentos de suicidio y/o suicidios consumados en la familia, trastornos mentales familiares).
Pueden ser sugestivos de riesgo inminente de suicidio la persistencia o aumento de intensidad de la ideación o plan suicida sobre todo en el ultimo mes o último año y que en el momento de la evaluación el paciente presente agitación, violencia, distrés o incomunicación activa (negativismo).
4)Criterios de derivación de pacientes desde atención primaria
En el paciente con ideación suicida, ciertos signos de alarma pueden ser relevantes para la toma de decisiones. Así, se procederá a una derivación urgente desde atención primaria al servicio de salud mental, en los siguientes casos:
– Presencia de enfermedad mental grave
– Conducta suicida grave reciente
– Plan de suicidio elaborado
– Expresión de intencionalidad suicida
– En casos de duda sobre la gravedad de la ideación o riesgo de intento inmediato. Si está disponible el contacto directo, consultar con el dispositivo de salud mental de referencia
– Presencia de tentativas previas
– Situación sociofamiliar de riesgo o falta de soporte.
Ante un episodio de conducta suicida, la urgencia de la derivación dependerá de las características clínicas del cuadro y de la historia clínica del propio paciente. Cabe recordar que la gravedad o la trivialidad aparente de los aspectos físicos de un episodio de autolesiones no se relaciona necesariamente con la gravedad del trastorno mental. Si existiese alguna duda sobre la gravedad de un episodio de autolesiones, es recomendable contactar con el servicio de urgencias de referencia o la red de salud mental y evaluar la necesidad de la derivación por este motivo.
Se valorará la contención mecánica y la vigilancia en el caso de riesgo elevado de lesiones, así como necesidad de traslado urgente involuntario en pacientes con claro riesgo suicida.
La derivación será urgente, desde atención primaria al servicio de urgencias del hospital de referencia, en los siguientes casos:
– Necesidad de tratamiento médico de las lesiones producidas, no susceptibles de ser atendidas en atención primaria
– Intoxicación voluntaria con disminución del nivel de conciencia (previa estabilización del paciente).
La derivación será urgente, desde atención primaria al servicio de salud mental, en los siguientes casos:
– Alta letalidad del plan, independientemente de su resultado
– Presencia de enfermedad mental grave o de cuadro confusional
– Conducta autolítica grave reciente
– Repetidas tentativas previas
– Situación sociofamiliar de riesgo o de falta de soporte
– En casos de duda sobre la gravedad del episodio o riesgo de repetición.
Podrá contemplarse la derivación preferente al servicio de salud mental (en el plazo de una semana) de aquellos pacientes con ideación o conducta suicida en los que no estén presentes ninguno de los criterios anteriores de derivación inmediata y se cumplan todas las circunstancias siguientes:
– Alivio tras la entrevista
– Expresión de intención de control de impulsos suicidas
– Aceptación del tratamiento y medidas de contención pactadas
– Ausencia de factores clínicos de riesgo: alucinaciones, delirios, depresión moderada/grave
– Apoyo sociofamiliar efectivo.
Es conveniente explicar al paciente el motivo de la derivación a la unidad de salud mental de referencia y concertar una cita de seguimiento en atención primaria, para asegurar que la relación con el paciente continúe.
Por último, una vez producido un episodio de conducta suicida, es importante asegurar una adecuada comunicación entre el servicio de salud mental y el médico de atención primaria. A pesar de que éste juega un papel fundamental en el seguimiento de los pacientes y muchas veces son atendidos en la consulta al poco tiempo de sufrir el episodio de conducta suicida, no siempre son informados de estos episodios.
Tema: Evaluación y manejo de la ideación y conducta suicidas en atención primaria. 
Jue Dic 10, 2015 5:45 pm
